¿PROBLEMAS? 5 Porqués para Encontrar la Causa Raíz

Por Mg. Stella Maimone

La clave para resolver un problema es primero entenderlo realmente. A menudo, nos enfocamos rápidamente en el problema y buscamos la solución, tratamos de resolver este problema antes comprender su causa raíz. Lo que creemos que es la causa, sin embargo, algunas veces es sólo otro síntoma.

Una forma de identificar la causa raíz de un problema es preguntar «¿Por Qué?» cinco veces. Cuando se presenta el problema, pregunte: «¿Por Qué sucedió esto?» Entonces, no se detenga en la respuesta a esta primera pregunta. Pregunte «¿Por Qué?» Una y otra vez hasta que llegue a la causa raíz.

Esta sencilla herramienta puede ser sorprendentemente ventajosa para ayudar a descubrir lo que realmente está pasando, y puede evitar soluciones rápidas.
Es especialmente útil para abordar problemas que aparecen una y otra vez en un sistema complejo.

La técnica se atribuye a Taiichi Ohno, padre del sistema de producción de Toyota, que revolucionó la fabricación de automóviles con métodos ahora conocidos como Lean.

Es importante tener en cuenta que puede haber múltiples causas raíz de un problema, y ​​que diferentes personas que ven diferentes partes del sistema pueden responder las preguntas diferentemente.

Aquí hay un ejemplo de cómo preguntar «¿Por Qué?» Cinco veces:
1. ¿Por qué el paciente recibió el medicamento equivocado?
La enfermera no completó la identificación del paciente.

2. ¿Por qué la enfermera no completó la identificación del paciente?
El paciente no tenía una pulsera.

3. ¿Por qué el paciente no tenía una pulsera?
La pulsera se había eliminado para un procedimiento y no se reemplazó.

4. ¿Por qué no se reemplazó la pulsera?
La impresora para las pulseras no funcionaba.

5. ¿Por qué la impresora no estaba funcionando?
El personal necesario para ayudar a unidad se ha reducido y se ha trabajado demasiado.

El problema identificado por el quinto «Por Qué» es muy diferente del evento original, y requiere una solución muy diferente.

Comentario
Pruébelo usted mismo, piense en un problema en su servicio, en el día a día, y trate de hacer este ejercicio.
Un problema tiene solución, siempre la tiene, de lo contrario no sería un problema.
Los invito a ejercitar el esquema de los 5 porqué y compartirlo en este foro.

Algunas ideas para ejercitar:
1. ¿Por qué los profesionales no con cumplen las normas escritas? (busque los 5 porque en su servicio)
2. ¿Por qué los pacientes no se bañan antes de subir a cirugía?
3. ¿Por qué pinchamos el suero cuando tarda en pasar?

¡Los leo en los comentarios!

Fuente: Institute for Healthcare Improvement • ihi.org