Efectividad de las Precauciones de Contacto

Revisión sobre el impacto de las tasas de infección por Staphylococcus aureus resistente a Meticilina (SAMR) y Enterococcus resistente a Vancomicina.

Por Mg. Stella Maimone.

El uso de precauciones de contacto (PC) en el cuidado de la salud, para prevenir la transmisión de patógenos capaces de causar infecciones asociadas al cuidado de la salud (IACS) ha sido recomendado por varios años por el Centers for Disease Control and Prevention (CDC) a pesar de la falta de fuerte evidencia en la literatura científica que apoye esta recomendación. Mientras está aceptado que el uso de PC puede interrumpir la cadena de infección y evitar un número de IACS, algunas instituciones están desafiando el uso universal de PC especialmente para prevenir la transmisión de SAMR y ERV.

Guías del CDC: Las pautas del CDC para el uso de precauciones de aislamiento se basaban en las pautas y recomendaciones anteriores emitidas por primera vez en 1970. Cuando se recomendaron las primeras pautas, había vigilancia mínima de IACS, falta de conciencia sobre el papel del medioambiente como reservorio de microorganismos, pocas habitaciones con camas individuales, falta de higiene de las manos, no se usaban desinfectantes para manos con alcohol, no había baño con GC (Gluconato de Clorhexidina) para descolonizar a los pacientes, no se usaban programas de cumplimiento de limpieza y no había tecnología mejorada para la desinfección ambiental.
Como resultado de agregar estas prácticas, las pautas del CDC han evolucionado sustancialmente y hoy promueven el uso de precauciones estándar (PE) y precauciones basadas en la transmisión (PBT) como base para las prácticas estándar de prevención y control de infecciones implementadas por centros de salud en los Estados Unidos y otros países que siguen las recomendaciones de los EE.UU. Dentro de estas pautas están las recomendaciones para el uso de PBT.

Dentro de las PBT, las PC tienen la intención de interrumpir la cadena de transmisión de patógenos que pueden diseminarse por contacto directo o indirecto con el paciente o el entorno del paciente. Las PC se aplican automáticamente en presencia de drenaje de la herida que no puede controlarse con un vendaje o no puede cubrirse, incontinencia fecal y donde existe el riesgo de contacto con otros fluidos corporales que pueden dar lugar a un mayor potencial de contaminación ambiental (como un paciente con vómitos o tos productiva) y un riesgo posterior de transmisión de patógenos. Dado que a menudo el patógeno que causa la infección no se conoce durante varios días, se deben usar PBT mientras se esperan los resultados de la prueba en función de los síntomas que presenta el paciente.Está menos claro que se necesitan PC si el paciente está infectado pero no presenta estas condiciones que favorecen la transmisión de patógenos, pero el lenguaje actual del CDC parece sugerir que puede no requerirse PC si el paciente no está en riesgo de contaminar fuertemente su entorno. con fluidos corporales que pueden contener patógenos infecciosos. Las pautas del CDC no abordan directamente esta consideración, que es una oportunidad para que el CDC brinde claridad en el futuro.

Morgan Review: Morgan (2015) coordinó una revisión por una serie de expertos del comité de revisión de las Guías SHEA (pero independiente del endoso de SHEA) para evaluar el estado de la literatura sobre la aplicación y descontinuación de PC para SAMR Y EVR endémicos. Encontraron que había muy pocos estudios que analizaran el impacto de las precauciones de contacto sin otra intervención adicional y, por lo tanto, incluyeron estudios que incorporaron otras intervenciones además del uso de PC. De los estudios revisados, los estudios cuasi experimentales de menor calidad, generalmente mostraron una disminución en las tasas de transmisión de SAMR al usar precauciones de contacto para SAMR, pero no para EVR. Los estudios que analizan el uso universal de guantes y batas han arrojado resultados mixtos, y el estudio más grande mostró una disminución en las tasas de SAMR. Sin embargo, este estudio tiene una serie de limitaciones. Al aplicar el uso universal de guantes y batas, el número de interacciones entre pacientes por parte del personal sanitario fue menor con mejores tasas de higiene de manos informadas y, por lo tanto, la disminución en las tasas de SAMR puede ser causada solo indirectamente por el uso de PC.

Revisión de Marra: Marra (2018) identificó 14 estudios para una revisión sistemática, todos los cuales se consideraron cuasi experimentales. La revisión sistemática encontró que descontinuar la PC para SAMR y EVR endémicos, no resultó en un aumento en las tasas de infección por SAMR y EVR en diferentes centros de salud. El aumento de las prácticas de control de infecciones horizontales usadas en algunos estudios para prevenir infecciones con organismos resistentes a múltiples drogas incluye un mayor enfoque en la higiene de manos, baño de pacientes con GC y un mayor enfoque en la higiene ambiental. La revisión de Marra discute que las instituciones que no usan PC de forma rutinaria, pero sí utilizan prácticas horizontales, no ven aumentos en las tasas de infección para SAMR y EVR.
Marra discutió además por qué la eliminación de PC no dio lugar a un aumento en las tasas de infección y teorizó que (1) las precauciones de contacto no pueden prevenir las infecciones endémicas por SARM y ERV; (2) Puede haber un bajo cumplimiento de PC o una baja transmisión de infecciones endémicas, por lo que es difícil medir el impacto del uso de PC de manera adecuada; (3) Una vez que se eliminan las precauciones de contacto, las precauciones estándar y/u otras intervenciones (baño de CHG, protocolo de higiene de manos y usar mangas descubiertas debajo del codo) pueden prevenir la transmisión y pueden ser tan efectivas como PC; (4) Es posible que los estudios sobre PC no tengan la potencia necesaria para detectar cambios en las tasas si las tasas endémicas son bajas o si el beneficio de las precauciones de contacto es pequeño. La revisión también señala que típicamente los hospitales que discontinúan PC para SAMR y EVR continúan aplicando PC para infecciones por Clostridium difficile y la presencia de bacterias Gram negativas tipo KPC, lo que sugiere que PC pueden reducir las tasas de infección de algunos patógenos, pero pueden tener menos impacto en tasas endémicas de SAMR y EVR.

Elise Martin: ”En nuestro hospital, el Ronald Regan UCLA Medical Center, decidimos analizar el impacto de eliminar las precauciones de contacto de rutina para los pacientes con SAMR y EVR «, dijo la Dra. Martin en la Conferencia de la Sociedad de Epidemiología de la Salud de Estados Unidos de Primavera de 2015.
Los investigadores suspendieron las precauciones de contacto rutinarias para pacientes con SARM y ERV en su centro el 1 de julio de 2014.
Para identificar las tendencias en las tasas de infección, el equipo analizó datos sobre infecciones adquiridas en el hospital identificadas en laboratorio desde julio de 2013 hasta diciembre de 2014.
La diferencia en las tasas de infección adquirida en el hospital antes y después de la interrupción de las precauciones no fue significativa para SAMR (0,44 frente a 0,36 por 100 admisiones, p = 0,27) o para ERV (0,62 frente a 0,53 por 100 admisiones, p = 0,27).
Tampoco hubo diferencias significativas en la tasa de infección por Clostridium difficile antes y después de la interrupción (11.57 frente a 14.44 casos por 10.000 días-paciente, P = 0.21)”

Considerables ahorros
La interrupción de las precauciones de contacto también resultó en ahorros considerables para el hospital.
Después del cambio de política, el costo promedio mensual del equipo de protección personal (EPP) disminuyó en $ 36,599 para batas y $ 17,867 para guantes. El ahorro proyectado fue de $ 653,587 por año.
La suspensión de las precauciones de contacto de rutina también ahorró tiempo porque los trabajadores de la salud no tenían que ponerse EPP en cada entrada de la sala.
El tiempo promedio de ahorro por no usar EPP fue de 38 segundos, y el número promedio de entradas por sala de enfermería por hora fue de 5.7 en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y 1.7 en el piso.
Hemos visto un ahorro de costos muy significativo para nuestro sistema de salud.
Los investigadores calcularon que el tiempo de enfermería cuesta $ 1.75 / min para las enfermeras de piso y $ 1.66 / min para las enfermeras de la UCI. Antes del cambio de política, el aislamiento de SAMR y EVR representaba el 28.5% de las camas de la UCI y el 19.0% de los días de internación.
Por lo tanto, cuando las precauciones de contacto de enrutamiento estaban vigentes, el tiempo estimado que las enfermeras pasaron poniéndose EPP para MRSA y VRE fue de 20,379 horas / año, a un costo anual estimado de $ 2,076,858.
«Al suspender las precauciones de contacto rutinarias para MRSA y VRE endémicos, hemos visto un ahorro de costos muy significativo para nuestro sistema de salud. Y hemos liberado mucho tiempo para nuestro
los proveedores de atención médica para la atención directa del paciente y otros trabajos «, informó el Dr. Martin.» Como todos tienen horarios tan apretados, es maravilloso tener el tiempo extra «.
Ella dijo que continuarán con la política de no aislar a estos pacientes y no usar precauciones de contacto, y continuarán rastreando sus números.

Discusión
Varias revisiones han concluido que en la literatura existente hay poca evidencia que demuestre que el uso rutinario de PC reduce la infección o las tasas de colonización para SAMR y EVR endémicos. Sin embargo, en todos los casos, la calidad de los estudios fue de baja a moderada y todos los estudios no toman en cuenta algunas medidas de confusión importantes, lo que puede estar creando sesgos.
Además, cuando las PC muestra un beneficio, generalmente se han estudiado como parte de un paquete de intervención que incluye otros elementos que pueden incluir programas de higiene de manos, limpieza / desinfección ambiental mejorada, cohortes, etc. Como resultado, es difícil sacar conclusiones definitivas de la literatura como soporte o no para el uso de PC de rutina para SAMR y EVR.
Por este motivo los invito a utilizar las PE o también llamadas horizontales, cuantificar la adherencia a las mismas y la adherencia a la higiene de manos.
Educar – implementar – medir – evaluar.