Fundamentos teóricos
Escribe: Lic. María del Carmen Maimone.
Actualización julio 2003
MEJORAR EL PROCESO, MEJORAR EL PRODUCTO. UNA MIRADA DESDE LA EDUCACION
Decir que vivimos en un mundo complejo e imprevisible se ha convertido en un lugar común y dentro de nuestro campo, la salud, esta sentencia pareciera confirmarse día a día; la aparición de “imprevistos” y su solución insumen buena parte de nuestro tiempo y esto también se puede leer como un aumento en los costos de mantenimiento y producción. ¿mantenimiento y producción de qué? De salud. A eso nos dedicamos.
Refiriéndonos a la complejidad, pareciera que esta nos ha invadido y muchas de las cosas que hasta no hace tanto se simplificaban comprando (por ejemplo descartables) hoy, en medio de la crisis, nuevamente se hace necesario recurrir a la inteligencia y al conocimiento para solucionarlas. No sólo a la “inteligencia criolla” que lo ata todo con alambre, pues muchas veces estas opciones se vuelven, al igual que un bumerang, en contra de nuestra “brillante idea de solución”; si no, sobre todo al conocimiento, que hoy en día se ha convertido en el componente más importante del valor agregado: lo que hace que nuestro producto tenga más valor, amortiguando nuestros costos. ¿Por qué es así? Justamente por la complejidad que han adquirido, tanto los problemas que se nos presentan, como los estándares de calidad que definen que los hemos solucionado correctamente.
Funtowicz y Ravetz, refiriéndose al paradigma normal de la ciencia, advierten sobre las implicancias de seguir sosteniendolo frente a la incertidumbre que genera el hecho de que los riesgos a enfrentar sean globales en su alcance y complejos en su estructura:“Veremos que la evaluación de la calidad en este nuevo contexto científico no puede restringirse a los productos sino que también debe incluir el proceso y, en última instancia, también a las personas (…) Por cierto, todos los que ponen algo en juego en un problemas constituyen una comunidad de pares extendida para una estrategia efectiva de resolución de los riesgos ambientales globales (…) la dinámica de la resolución de problemas de la ciencia pos normal involucra la inclusión de un conjunto cada vez más amplio de participantes legítimos en el proceso de reaseguro de la calidad de los inputs científicos”.
ABORDANDO LA PROBLEMATICA
Si bien nuestra introducción ha planteado una problemática que, apareciendo en todos los campos de acción humana, importa al interior de las instituciones dedicadas a brindar servicios asistenciales de salud, entraremos en una particular, que por relativamente nueva como parte de estos sistemas, merece una reflexión particular. Nos referimos al control de infecciones.
Es sabido que este servicio aparece en nuestro país a fines de la década del 70, de la mano de Dr. Daniel Stamboulián quien, tras su formación en los Estados Unidos, crea un servicio de Infectología y Control de Infecciones en el Sanatorio Güemes de Buenos Aires. Para la época, la introducción de esta práctica fue una idea a todas luces novedosa.
“La novedad”, sin embargo, está aún lejos de ser entendida como una de las formas más eficientes de controlar la biomortalidad, mejorar la calidad del servicio al cliente, reduciendo “las complicaciones y ahorrar costos tanto en el nivel de la institución como en el sistema sanitario nacional. En lugar de ser recibida con bombos y platillos, se ubicó como “un pariente lejano y molesto” que vino a instalarse y a quebrar “la armonía del hogar”. Uno de sus componentes “molestos” reside en que los modelos de control de infecciones desarrollados en los países centrales e importado aquí, asume como figura central de los programas de control a la figura del enfermero (Ver más información al final de la página). Así también lo entendió Stamboulián, quien comenzó su tarea seleccionando a dos enfermeras profesionales. De no menor trascendencia resultó, luego, la creación de la Asociación Argentina de Enfermeros en Control de Infecciones (ADECI).
Pero el modelo médico-hegemónico instalado en nuestros sistemas de salud, no pudo más que levantar un manto de sospecha y adjudicar una escasa relevancia a algo que lo ubicaba, de repente, en un segundo plano. El lugar y el rol que se le adjudica al servicio y al ECI, dentro de la estructura institucional, refleja un dato de tal incomodidad. Al respecto, es interesante acudir a los datos estadísticos realizados por ADECI (Asociación de Enfermeras en Control de Infecciones) entre el año 1998 y 1999. El informe arroja que para el año 1998, el 68 % de las enfermeras en control de infecciones consultadas, eran licenciadas en enfermería. El 44% de las mismas se había formado en la especialidad por sus propios medios. El 100% estaba nombrada en su cargo de ECI. El 75% dependía del departamento de enfermería, el 14% del jefe del servicio de infectología y el 10% del director médico de la institución. De las que dependen del departamento de enfermería, sólo el 57% se dedica a tiempo completo al control de infecciones, el resto del tiempo está dedicado a tareas inherentes a su departamento. Así el 68% (contando los tres tipos de dependencia) desarrolla programas completos de control de infecciones. Para el año 1999, ADECI implementa la calificación para el desempeño del rol. Del 100% presentado, sólo el 30% la logra.
Por último habría que señalar la propia inercia de las instituciones, que las caracteriza como poco proclives al cambio, tras un razonamiento impregnado de sentido común, que sostiene que “si siempre se hizo así, por qué tenemos que cambiar?.
Pareciera así cerrarse el círculo en un primer relevamiento de la problemática. Sin embargo estas cuestiones tropiezan una y otra vez con los nuevos conceptos que se imponen, si se quiere trabajar bajo estándares de calidad.
REVISANDO ALGUNOS CONCEPTOS
Partamos de considerar que una unidad de atención sanitaria, por más pequeña que sea, se puede caracterizar por su propio objeto de intervención como un sistema complejo. Al respecto Rolando García define como “sistema complejo” al conjunto de elementos que funciona como una totalidad organizada, cuya estructura se constituye por la confluencia e interrelación de múltiples procesos de diversa índole. La complejidad de dicha totalidad se debe a la heterogeneidad de los elementos que la componen así como “…a la interdefinibilidad y mutua dependencia de las funciones que cumplen dichos elementos dentro del sistema total” . La propia característica de un sistema, en este caso de salud, hace que las personas que para él trabajan deban estar estrechamente vinculadas. Nadie trabaja solo (ni su trabajo, ni el resultado del mismo, dependen de él como individuo) por ello debería ser interdisciplinario. Decimos debería, dado las definiciones que venimos aportando. Sin embargo, también sabemos que se está muy lejos de lograr esta modalidad; como nos sigue ilustrando R. Garcia , muchas veces parecemos “amontonados” en lugar de intervinculados.
“…un conjunto de especialistas puede ser denominado multidisciplinario o pluridisciplinario, pero no por el mero hecho de estar juntos se torna inter-disciplinario. La yuxtaposición de especialistas (multi o pluri) no produce interdisciplinariedad, que es una forma de trabajo, un cierto tipo de actividad (…) no negamos con esto que el trabajo interdisciplinario requiera un equipo constituido por especialistas de diverso origen. Esta es una condición necesaria, pero está lejos de ser una condición suficiente” .
En los trabajos realizados por equipos pluridisciplinares, cada aspecto es resuelto al interior de una de las disciplinas compartiendo con las demás los resultados. Para abordar la interdisciplina se requiere que las personas que intervienen en el tratamiento de una situación dada se reconozcan en primer lugar como interlocutores válidos. Pero además que asuman un marco teórico consensuado para poder abordar la problemática. Nunca la suma de las partes es igual que el todo. Para acercarnos a este tipo de abordaje, se hace necesario aportar otro elemento de análisis. Debemos revisar el paradigma desde el cual trabajamos.
Si bien la noción de paradigma fue acuñada por Kuhn, para explicar el avance de la ciencia, Glasersfeld, lo concibe de un modo más general, refiriéndose a que las personas ven “algo” a través de la red relacional que han construido. Para Morin, el nivel paradigmático “es el principio de selección de las ideas que están integradas en el discurso o en la teoría o que son apartadas y rechazadas”. Los paradigmas se inscriben culturalmente en los individuos y estos piensan, actúan y conocen según las lógicas que imponen aquellos. El paradigma comporta un cierto número de relaciones lógicas, bien precisas, entre conceptos; nociones básicas que gobiernan todo el discurso. Por ejemplo el paradigma que integra al hombre en la naturaleza impidiendo ver lo que especifica al hombre, o el paradigma que desune al hombre natural del hombre cultural. El paradigma impone conceptos soberanos y las relaciones entre estos conceptos pueden ser de conjunción, disyunción, de inclusión, etc. Concuerda con Glasersfeld, en que una vez construidos, las redes son las importantes. Por ejemplo el concepto de orden supone que todos los componentes del universo están interconectados por leyes necesarias; en el nivel del paradigma, el concepto de orden expulsa al desorden como un concepto que destruye. Pero el concepto de orden fue sustituido en la hipótesis de que el mundo nace en una combinación de orden y desorden (teoría de la dispersión de las galaxias).
Sin duda, explicitar en que paradigma “nos movemos”, evitaría no pocos malos entendidos. Pero nuevamente este concepto se topa con otro postulado de nuestro inagotable sentido común “cada maestro con su librito”. Lo cual abre otras preguntas ¿cuánto de científico tiene el ejercicio de nuestra profesión? O dicho de otra manera, en cuánto nuestra práctica profesional se relaciona con la investigación sobre la misma. Y aún más, cuánto de solitario tiene esta tarea. Vallamos a algunos ejemplos concretos.
CASO 1: sala de internación pediátrica. Hospital público. Para limpiar las paredes se usa vinagre. Justificación: la lavandina emana gases tóxicos.
Problema que ocasiona la solución: se está usando una concentración de lavandina inadecuada. Esto es lo que provoca la emanación de gases que trae aparejada irritación de la vista y de las vías respiratorias. La solución adoptada tiene dos errores. El vinagre no desinfecta como la lavandina y es más caro.
CASO 2: quirófano. Clínica privada de alta complejidad. El personal ante la falta de cepillos para lavarse las manos, coloca una cubeta con antiséptico cerca de la pileta de lavado y solicita a los ususarios de cepillos que, una vez usado, lo coloquen en remojo para que se “esterilice”. Justificación: El jefe de quirófanos -es cirujano- decide ahorrar insumos y deja de comprar cepillos para el lavado de manos de los cirujanos e instrumentadoras.
Problema que ocasiona la solución: Los antisépticos en una cubeta se contaminan, fundamentalmente cuando se coloca un cepillo sucio -o sea usado por una persona- Por lo tanto, en lugar de “esterilizar” está provocando que se contaminen y que ese sea un medio para aumentar las infecciones de herida quirúrgica, lo que por otro lado termina siendo más caro que los cepillos.
¿Qué preguntas le podemos hacer a estas dos situaciones? Quiénes tomaron las decisiones? Con qué tipo de fundamentación teórica? Qué resultados se obtuvieron? Como vemos ambas situaciones requerían de un trabajo interdisciplinario y del conocimiento que supone analizar un problema y plantear un tipo de respuesta que de una solución eficiente y económica. Sin embargo no fue lo que sucedió.
Y aquí entramos en la cuestión central. Las capacidades requeridas para dar una solución adecuada a estos problemas se aprenden. No son innatas (y esta afirmación también implica una explicitación del paradigma en el que se encuadra este trabajo). Cuando las administraciones de los centros de salud, aluden a un problema de costos cuando se les propone formar actualizadamente a su personal, el fundamento surge falaz, toda vez que se puede demostrar, como en los casos planteados, que lejos de bajar sus costos, los han elevado y que conjuntamente se ha deteriorado la calidad del servicio.
Pero también debemos reconocer que no toda formación, por el hecho de brindar información actualizada, forma. Podemos plantear dos modelos formativos, uno y el más difundido, entre los profesionales de la salud, es el centrado en transmitir información. Esto es, resultados de investigaciones y/o experiencia. Pero informar no es formar. Es sólo una condición necesaria. Sobre todo hoy, que la velocidad con la que ocurren nuevas informaciones y su cantidad, requieren de un elemento más importante que la información misma. La capacidad de seleccionarla, utilizarla adecuadamente y sobre todo saber si es lo que necesitamos, es decir, evaluarla. La información en paquete cerrado no nos es útil, porque carece de la posibilidad de adecuarse exactamente a nuestros requerimientos. No tenemos más remedio que tomar el paquete como viene, con el riesgo de ponernos en creativos (como en los casos planteados) y cometer errores. El segundo tipo de formación, apela a generar cabezas globales. Esto es, cabezas que puedan plantear problemas y generar soluciones adecuadas.
El abordaje de este tipo de formación requiere tomar en cuenta:
- el contexto
• lo global
• lo multidimensional
• lo complejo
Claude Bastien , nos advierte que “la evolución cognitiva no se dirige hacia la elaboración de conocimientos cada vez más abstractos, sino, por el contrario, hacia su contextualización. La contextualización es una condición esencial de la eficacia (del funcionamiento cognitivo)”. El contexto reúne las nociones de temporalidad y espacialidad. Conocer las circunstancias en que el hecho ocurre, entre quiénes ocurre y los lazos que lo vinculan con lo precedente es una condición necesaria del pensamiento. Con referencia al concepto de “lo global” retoma los postulados gestálticos según los cuales no es posible conocer las partes sin apelar al todo, pero tampoco conocer el todo sin apelar a las partes y para ello, debe poder observarse lo que sucede a diferentes escalas. La propuesta de Morin, traduce esta consigna en la idea de conocer y trabajar en lo local, con la vista puesta en lo global. La planetarización conlleva la idea de intervinculación de los fenómenos: pensamos y actuamos en el aquí y ahora pero con una oreja puesta en la historia y en el todo.
A su vez, tomar lo multidimensional, es considerar que ninguna unidad de análisis, por más pequeña que sea, escapa a las interrelaciones con otras unidades y con el todo, en tanto las unidades de análisis son multidimensionales y no lineales. En este sentido, no basta con observar diferentes escalas; es necesario observarlas en interacción, preguntándonos por sus interdependencias. Por último Morin apunta que “la comprensión de elementos particulares necesita, así, la activación de la inteligencia general que opera y organiza la movilización de los conocimientos de conjunto en cada caso particular”. Todo conocimiento es complejo. Desarrollar la inteligencia general no apela al desarrollo de las competencias particulares sino a la facultad para tratar problemas específicos.
En esta misma perspectiva, Prieto Castillo , afirma en Utopía y Comunicación en Simón Rodríguez, que para el maestro de Bolívar la educación debe apuntar a la capacidad de percibir las condiciones que hacen a una situación: sin tener en cuenta “la totalidad de las condiciones” se termina parcializando “algo tan complejo como la naturaleza y las relaciones sociales”. El contexto hace a la capacidad de sentido, dado que “es en esa capacidad donde se juega la posibilidad de pensar en totalidades”. No deja de sorprender que hace casi dos siglos, Simón Rodríguez haya podido dar cuenta de esta cuestión, tan simple y a la vez tan fundamental, que aún hoy requiere de análisis y debates permanentes para implementarse en el campo educativo.
Para poder trabajar con estos cuatro conceptos se hace necesario incorporar un quinto: “la incertidumbre”. Edgar Morin nos explica que hasta el siglo XX, los humanos creyeron en un futuro previsible y progresivo. Pero a fines de ese siglo se descubre la impredictibilidad. “ Una gran conquista de la inteligencia sería poder, al fin, deshacerse de la ilusión de predecir el destino humano”. El principio de incertidumbre proviene según este autor, de la doble necesidad del riesgo y de la precaución: cuando emprendemos una acción en un medio incierto es necesario trabajar con el principio de riesgo y el de precaución. Esta doble necesidad quedaría reflejada en la frase de Pericles en La guerra del Peloponeso de Tucídides: “Nosotros sabemos a la vez probar una audacia extrema y no emprender nada sin una reflexión detenida. En lo demás, el atrevimiento es un efecto de la ignorancia, mientras que la reflexión implica decisión”.
REFLEXION
El Control de Infecciones Hospitalarias (CIH) es un tema acuciante. Distintas publicaciones indican que las infecciones hospitalarias aún no han podido ser erradicadas, ni sus efectos resueltos, remitiendo en su exposición a distintas causas que tienden a agravar el problema. Factores como el impacto de nuevas tecnologías y procedimientos invasivos empleados para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades; el crecimiento poblacional de pacientes en edades extremas de la vida; el impacto indirecto del SIDA; la aparición de microorganismos resistentes a los antibióticos y de nuevas y antiguas enfermedades infecciosas, dan como resultado que las tasas de infección intrahospitalaria tiendan a aumentar en lugar de disminuir.
Por ello, las instituciones de Salud deberán conocer en profundidad tales cambios y adecuar anticipadamente sus estrategias de atención, formando a su personal y no sólo basando sus programas de control en indicadores como las tasas de infección. Por otro lado, si bien, es cada vez mayor la demanda de ECI, observamos que la mayoría de los solicitantes no reconocen claramente cuál es el verdadero rol de los enfermeros/as en control de infecciones. Peor aún, no son pocos quienes hoy, ocupando ese cargo, desconocen su función. En consecuencia, comprender el proceso de desarrollo del rol del ECI resulta necesario y a la vez complejo. En parte, por la falta de definiciones consensuadas sobre la capacitación especial que debiera recibir este profesional. Por otro lado, por la falta de definición de su rol.
Una de las preguntas que abre este breve recorrido es ¿y cómo se logra todo esto? La primer respuesta apela a que seguramente no es a partir de la improvisación. Requiere de un nuevo tipo de formación. De una capacitación sistemática y orientada a un nuevo tipo de profesional, aquel que pueda generar soluciones a los problemas locales, pudiéndola analizar tanto, a partir de los elementos que provee la ciencia, como de los que provee el contexto. No se puede tomar partido por uno de los dos, ni la ciencia lo resuelve todo, ni la experiencia en determinado contexto, por más valiosa que esta sea. El camino no sólo requiere “intervincular” ambos puntos de vista. Es necesario poder escuchar todas las voces de los que tienen algo que decir en un problema dado.
COMIENZOS DEL CONTROL DE INFECCIONES EN EL MUNDO
Entre las preocupaciones de la comunidad de la salud, las Infecciones Hospitalarias cobraron mayor interés cuando a mediados del siglo una pandemia de enfermedades causadas por staphylococcus azotó a los hospitales públicos de Europa. Fue así como a fines de 1959 -en Gran Bretaña- se diseñó un (denominado) ” nuevo proyecto para el Control de las Infecciones”, quedando con él planteada una respuesta innovadora y cuya mayor originalidad consistía en emplear los servicios de una enfermera especializada en este tipo de controles. El cargo fue ocupado por la supervisora de quirófano del Hospital de Oxford E.M.Cottrell y sus responsabilidades a tiempo completo fueron, básicamente, descriptas en los siguientes términos:
- Documentar la incidencia de las infecciones.
2. Aconsejar sobre la adopción y ejecución de medidas preventivas.
3.Asegurar el cumplimiento de tales acciones.
Cuatro años después, en los Estados Unidos, la enfermera Key Wenzel se convirtió en la pionera de nuestra actividad profesional. Designada como la figura central del Programa de Control de Infecciones en el hospital de la Universidad de Stanford, sus responsabilidades primarias fueron:
-Vigilar la incidencia de infecciones hospitalarias.
-Supervisar las técnicas de aislamiento de pacientes.
-Capacitar al personal del hospital.
-Aconsejar al Comité de Control de Infecciones.
Incrementar el nivel de cuidado, en atención al paciente, reduciendo el riesgo de adquirir IH.
Simultáneamente, Haley y colaboradores se dedicaron a estudiar la eficacia del Control de las Infecciones Hospitalarias. Su trabajo, conocido como Proyecto SENIC, fue realizado a principios de 1974 y consistió, además de la revisión de las historias clínicas, en recabar la información que permitió calcular la estructura de los programas de control de infecciones (PCI) y su incidencia durante el período comprendido entre 1970 y 1976. El cuestionario realizado a tal fin estaba destinado a indagar si particularmente alguna de las acciones comprendidas por los PCI, determinaba la reducción de las infecciones en los hospitales y fue así como el citado SENIC proveyó información descriptiva sobre las funciones de la ECI, indicando también que el 94% de los profesionales que desempeñaban el rol, eran enfermeras.
Asimismo, cabe recordar que en 1972 también en EE.UU fue creada la Asociación de Profesionales de Control de Infecciones (APIC), una prestigiosa entidad científica que en la actualidad, por medio de un examen, certifica a los profesionales dedicados al control de infecciones.
Otras experiencias También Chile, durante 1982, inició un programa de Control de Infecciones a nivel nacional. Su pionera ECI fue la enfermera Pola Brenner Fridman, quien fue contratada por el Ministerio de Salud. Cuatro años después, ese mismo ministerio creó el cargo de ECI en todos los hospitales del país, iniciando un proceso que condujo a la implementación de un sistema de vigilancia activa llevado a cabo por personal especializado.
BIBLIOGRAFIA
- BASTIEN, C. “Le décalage entre logique et connaissance”, en Courrier du CNRS,Nº79, Sciences cognitives, octubre de 1992.
• CASTILLO, D,P; “ Utopía y Comunicación en Simón Rodriguez”. Editorial Belen; Primera edición; Quito. Ecuador. 1987.
• FUNTOWICZ, S. RAVETZ, J,R.: “ Epistemología política. Ciencia con la gente”. Centro Editor de América Latina; Buenos Aires, 1993.
• GARCIA, R.: Interdisciplinariedad y Sistemas Complejos. En: Leff, E. (Comp.): Ciencias Sociales y formación ambiental. Ed. Gedisa, Barcelona, España. 1994.